Приложение к Приказу от 13.04.2011 г № 356пр/59-п

Приложение № 2 к приказу МЗ и СР РК, Управления Роспотребнадзора по РК, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РК» от «13»апреля 2011 г. № 356пр/59-п /94-пр

                Направление в лабораторию регионального центра
               эпидемиологического надзора за корью и краснухой

(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или 
          подозрительного на эту инфекцию, и направляемой на исследование)



А. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка №         б-ца №
ФИО больного  _______________________________Дата рождения*  __________

Область _______________________Район ___________________________________

Адрес________________________________________________
               регистрация по месту выявления

Коревой анамнез:  дата вакцинации _____________   дата ревакцинации__________
Болел ли корью ранее (дата) ____________   не привит / анамнез неизвестен 
(подчеркнуть)
Дата заболевания__________   Дата появления сыпи ___________
Предварительный диагноз: ________________________________________________
Дата взятия крови  _______________

В.  (заполняется в лаборатории   регионального центра)
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию
Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра (указать 
адрес)___________

Сыворотка отправлена ___________   ФИО, должность _____________________________

тел.  ___________________           факс.________________________________

Направление на лабораторное обследование без присвоения эпидномера, но с указанием «экзантемное заболевание» («ЭЗ») заполняется на каждого больного с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.