Приложение к Приказу от 30.03.2011 г № 313пр/43-п/82-пр

       Направление на плановое серологическое обследование населения  
                      _*______________________района

для изучения коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку в 2011 году.





 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
№ п/п
 		
ФИО обследуемого
 		
Год
рожд
 		
**Возраст
обследуемого
 		
Дата 
забора 
крови
 		
Дата 
направления 
в лаборат
 		
дифтерия
 		
столбняк
 	
 	 		
Дата 
последней 
прививки
 		
Результат 
исследования
 		
Дата 
последней 
прививки
 		
Результат 
исследования
 	
 	 		
1
 		

 		

 		

 		

 		

 		

 		

 		

 		

 	
 	 		
2
 		

 		

 		

 		

 		

 		

 		

 		

 		

 	
 






ФИО и роспись лица, производившего забор крови и заполнение 
направления_______________________________________________

*направление заполняется в соответствии с возрастами указанными в приложении 1 и 2.

**Указать количество полных лет (н-р: 5 лет, 10 лет)

Направление заполняется в 2-х экземплярах!

№ п/п	ФИО обследуемого	Год рожд	**Возраст обследуемого	Дата забора крови	Дата направления в лаборат	дифтерия		столбняк
№ п/п	ФИО обследуемого	Год рожд	**Возраст обследуемого	Дата забора крови	Дата направления в лаборат	Дата последней прививки	Результат исследования	Дата последней прививки	Результат исследования
1
2