Приложение к Решению от 03.03.2011 г № 58 Положение
________________________ "____"___________ 20____ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)АКТ ПРОВЕРКИ
ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ N ____________
"___"______ 20___ г. по адресу: _________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или
приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки ______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с
органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку: в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и, или
наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой
организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой
организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным
требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________
_____________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписании органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписании): ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной
проверки):
__________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля отсутствуют (заполняется при проведении выездной
проверки):
__________________________ ________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые документы: __________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"____"_________ 20____ г. ____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)