N п/п | Заявитель, ИНН | Наименование организации, выдавшей кредит (займ), БИК | N и дата кредитного договора (договора займа) | Сумма полученного кредита (займа), руб. | Остаток ссудной задолженности, руб. | Сумма субсидии, подлежащая выплате, руб. |
Итого: |
________________________ дата, подпись