Приложение к Решению от 01.09.2010 г № 67 Анкета
Анкета (заполняется собственноручно
1. Фамилия ________________________________
Имя ____________________________________
Отчество _______________________________
_____________________________________________________________________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда,
где и по какой причине изменяли _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
(село, деревня, город,
_____________________________________________________________________________
район, область, край, республика, страна)
_____________________________________________________________________________
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если
имеете гражданство другого государства - укажите) ___________________________
_____________________________________________________________________________
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера
дипломов) ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Направление подготовки или специальность по диплому _____________________
_____________________________________________________________________________
Квалификация по диплому _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год
окончания) __________________________________________________________________
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов,
аттестатов) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации
владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и
можете объясняться, владеете свободно) ______________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг,
воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы,
классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или
классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) ___________________
_____________________________________________________________________________
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на
государственную гражданскую службу Российской Федерации) ____________________
_____________________________________________________________________________
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _______________________________
_____________________________________________________________________________
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как
они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности
и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена) в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, место
рождения |
Место работы,
должность |
Адрес места
жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого
_____________________________________________________________________________
времени они проживают за границей)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________
_____________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________
_____________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) номер
телефона (либо иной вид связи) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________
_____________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(если имеется) ______________________________________________________________
21. ИНН (если имеется) __________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________
_____________________________________________________________________________
23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в
участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную
гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в
Российской Федерации. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий
согласен (согласна).
"___" _________________ 20__ г. Подпись _________________________
М.П.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе
оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям
в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"___" _________________ 20__ г. _________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)