Приложение к Решению от 19.08.2010 г № 63 Административный регламент
Образец заявления юридического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Руководителю (название администрации)
Ф.И.О. (руководителя)
Заявление
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
ИНН _____________________ КПП ___________________ ОГРН __________________
действующего на основании:
- устава
- положения
- (указать иной вид документа) зарегистрированного _____________________,
(кем и когда
________________________________________________________________________,
зарегистрировано юридическое лицо)
Свидетельство о государственной регистрации N _______ от _______________,
выдано "_____" ______________ года _____________________________________,
(когда и кем выдано)
ОКПО _______________________________
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактическое местоположение (полностью) __________________________________
_________________________________________________________________________
В лице __________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________________________________
дата рождения ________ паспорт серии ____ N ____ код подразделения _____,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "_____" ____________________ года ________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания ________________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
________________________________________________________________________,
контактный телефон __________________ действующий на основании:
- устава
- положения
- протокола об избрании руководителя
- доверенности N _________, выданной ____________________________________
(когда и кем выдана)
_________________________________________________________________________
- (указать иное) ________________________________________________________Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
"Предоставление земельных участков из земель
сельскохозяйственного назначения"
в отношении
земельного участка, местоположение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ____________
Цель использования: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _____________________________________________________, предупрежден(а)
о возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии
заявления для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"_____" ______________ 200____ г. "_____" ч. "_______" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________ / ____________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись специалиста, принявшего документы ___________________/ _________/
(подпись специалиста) (Ф.И.О.)