Приложение к Решению от 19.08.2010 г № 63 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

 Руководителю (название администрации)
Ф.И.О. (руководителя)
Заявление
Я, _____________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _______ N __________ код подразделения _______,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "_____" ____________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_______________________________, контактный телефон ____________________,
дата рождения _______________ место рождения ____________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
___________________________ "_____" ______________ года, реестр N ______,
от имени ________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
дата рождения ______________ место рождения ____________________________,
____________ паспорт серии _________ N _______ код подразделения _______,
________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "_____" ____________ года ________________________________________,
(когда и кем выдан)

Оборотная сторона заявления

                     Прошу предоставить муниципальную услугу
                  "Предоставление земельных участков из земель
                       сельскохозяйственного назначения"
                                      в отношении
    земельного участка, местоположение:
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    С предоставлением права аренды на земельный участок площадью ____________
    Цель использования: _____________________________________________________
    _________________________________________________________________________
                   Прошу выдать правоустанавливающий документ.
    Я, _____________________________________________________, предупрежден(а)
    о возможном приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
    Сведения, указанные в   заявлении, достоверны.    Расписку   о   принятии
заявления для предоставления муниципальной услуги получил(а).
    "______" _______________ 200____ г. "____" ч. "_______" мин.
    ________________________ / _____________________________________________/
       (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)
    Подпись специалиста, принявшего документы ___________________ / ________/
                                             (подпись специалиста)  (Ф.И.О.)