Приложение к Решению от 19.08.2010 г № 60 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе Администрации Городовиковского
районного муниципального образования
Республики Калмыкия
____________________________________
(Ф.И.О.)
Я, ______________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии ________ N _____________ код подразделения ________________
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ______________ года ________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
___________________________________, контактный телефон _________________
гражданство _______________________
(РФ или другое)
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
____________________ "____" ____________ года, реестр N _________________
от имени ________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
гражданство _______________________
(РФ или другое)
_______ паспорт серии ______ N ______ код подразделения _________________
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" _____________ года _________________________________________
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
____________________________________________ дата рождения ______________
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия ____________ N __________________________
выдано "_____" ________________ года ____________________________________
(когда и кем выдано)
_________________________________________________________________________
действующий(ая) с согласия ______________________________________________
(полностью Ф.И.О. родителей, законных представителей)
проживающих(ей, его) ____________________________________________________
(полностью место фактического проживания)Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить мунципальную услугу
"Предоставление прав на земельные участки, на которых
расположены здания, строения, сооружения"
в отношении земельного участка
площадью ___________ кв.м.
кадастровый номер: ____________________________
земельный участок распложен по адресу (адресному ориентиру): ____________
Документом о праве пользования на недвижимое имущество является (нужное
подчеркнуть):
постановление решение суда договора дарении
акт приемки договор купли/продажи ___________________
свидетельство договор мены (указать иной вид документа)
С предоставлением права на земельный участок (нужное подчеркнуть):
собственности аренды ________________________
(указать иной вид права)
Кадастровый паспорт земельного участка, состоящий из разделов,):
(подчеркнуть) B.l, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6 (нужное подчеркнуть)
Предоставляю Не предоставляю
Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _________________________________________, предупрежден(а) о возможном
приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в
случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"_____" ________________ 20_____ г. "_____" ч. "______" мин.
(дата и время подачи заявления)
_____________________________ / ________________________________________/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ___________________ / _________/
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)