Приложение к Решению от 19.08.2010 г № 61 Административный регламент

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги главе администрации городовиковского районного муниципального образования республики калмыкия ____________________________________

(Ф.И.О.)

    Я, ______________________________________________________________________
                            (полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии _________ N __________________ код подразделения ______________
_____________________________________________________________________________
                   (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _________________ года __________________________________________
                                             (когда и кем выдан)
проживающий (ая) по адресу __________________________________________________
                               (полностью место фактического проживания)
____________________________________________________________________________,
контактный телефон _________________________ гражданство ____________________
                                                            (РФ или другое)
_____________________________________________________________________________
действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ____________________________
_____________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" ____________________ года, реестр N ___________________________________
от имени ____________________________________________________________________
                                 (полностью Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу _________________________________________________
                                 (полностью место фактического проживания)
гражданство ____________________________________________
                          (РФ или другое)
паспорт серии ____________ N __________ код подразделения ___________________
_____________________________________________________________________________
                   (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _________________ года __________________________________________
                                              (когда и кем выдан)
_____________________________________________________________________________
действующий (ая) в интересах несовершеннолетнего (ей) _______________________
_____________________________________________________________________________
                               (полностью Ф.И. О.)
дата рождения ___________________________ проживающего (ей) по адресу _______
_____________________________________________________________________________
                       (полностью место фактического проживания)
свидетельство о рождении: серия ___________ N _______________________________
выдано "___" ___________________ года _______________________________________
                                                (когда и кем выдано)
_____________________________________________________________________________
действующий (ая) с согласия _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
            (полностью Ф.И.О. родителей, законных представителей)
проживающих (ей, его) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                   (полностью место фактического проживания)

Оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
"Предоставление прав на земельные участки для
жилищного строительства"

в отношении земельного участка
площадью ___________________________ кв. м.
кадастровый номер: ________________________
земельный участок расположен по адресу (адресному ориентиру): _______________
_____________________________________________________________________________
    Документом о праве пользования на недвижимое имущество является   (нужное
подчеркнуть):
    постановление         решение суда                   договора дарения
    акт приемки           договор купли/продажи          ____________________
    свидетельство         договор мены                      (указать иной
                                                            вид документа)
    С предоставлением права на земельный участок (нужное подчеркнуть):
    собственности                аренды              ________________________
                                                     (указать иной вид права)
    Кадастровый паспорт земельного участка, состоящий из разделов:
(подчеркнуть) В.1, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6 (нужное подчеркнуть)
    Предоставляю           Не предоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.

    Я, _________________________________________, предупрежден (а) о
возможном   приостановлении,   отказе  в  предоставлении муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
    Документы,   представленные   для  предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку  о  принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил (а).
"____" ________________ 20___ г.  "___" ч. "____" мин.
(дата и время подачи заявления)
_________________________/ ___________________________________/
  (подпись заявителя)              (полностью Ф.И. О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы _______________/ __________________/
                                      (подпись сотрудника)    (Ф.И. О.)