Приложение к Решению от 19.08.2010 г № 64 Административный регламент
Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги
Главе Администрации Городовиковского
районного муниципального образования
Республики Калмыкия
____________________________________
(Ф.И.О.)
Я, ______________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя)
паспорт серии ___________ N _____________ код подразделения _____________
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" ______________ года ________________________________________
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
(полностью место фактического проживания),
______________________________________, контактный телефон ______________
гражданство _______________________________
(РФ или другое)
_________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
________________________ "_____" ____________ года, реестр N ____________
от имени ________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
гражданство ________________________________
(РФ или другое)
_________ паспорт серии ________ N ________ код подразделения ___________
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "_____" _______________ года ______________________________________
(когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _____________________
(полностью Ф.И.О.)
______________________________________ дата рождения ____________________
проживающего(ей) по адресу ______________________________________________
(полностью место фактического проживания)
_________________________________________________________________________
свидетельство о рождении: серия ______________ N ________________________
выдано "_____" ________________ года ____________________________________
(когда и кем выдано)
действующий(ая) с согласия ______________________________________________
(полностью Ф.И.О. родителей, законных представителей)
проживающих(ей, его) ____________________________________________________
(полностью место фактического проживания)Оборотная сторона заявления
ПРОШУ
ПРЕДОСТАВИТЬ МУНИЦИПАЛЬНУЮ УСЛУГУ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ
ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ ДЛЯ СТРОИТЕЛЬСТВА С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ
СОГЛАСОВАНИЕМ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТОВ
в отношении земельного участка
площадью _____________________ кв.м.
кадастровый номер: ______________________________
земельный участок распложен по адресу (адресному ориентиру): ____________
_________________________________________________________________________
Документом о праве пользования на недвижимое имущество является (нужное
подчеркнуть):
постановление решение суда договора дарения
акт приемки договор купли/продажи ___________________
свидетельство договор мены (указать иной вид документа)
С предоставлением права на земельный участок (нужное подчеркнуть):
собственности аренды __________________
(указать иной вид права)
Кадастровый паспорт земельного участка, состоящий из разделов):
(подчеркнуть) B.l, В.2, В.3, В.4, В.5, В.6 (нужное подчеркнуть)
Предоставляю Не предоставляю
Прошу выдать правоустанавливающий документ
Я, _________________________________________, предупрежден(а) о возможном
приостановлении, отказе в предоставлении муниципальной услуги (заполнять в
случае необходимости).
Документы, представленные для предоставления муниципальной услуги, и
сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов
для предоставления муниципальной услуги получил(а).
"______" _____________ 20______ г. "______" ч. "________" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________ / ________________________________________________ /
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Подпись сотрудника, принявшего документы ___________________ / ________ /
(подпись сотрудника) (Ф.И.О.)