Получатель гранта (субсидии):________________________________________________ Адрес: ______________________________________________________________________
N | Наименование затрат | Сумма (в соответствии с бизнеспланом), тыс. руб. | Сумма (подтверждено документами), тыс. руб. | Наименование подтверждающих документов (реквизиты) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Использование собственных финансовых средств | |||||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
Итого | |||||
Использование средств полученного гранта (субсидии) | |||||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
Итого |
--------------------------------
<*> - с приложением копий соответствующих документов
________________ ____________________ _____________ (дата) (подпись) (Ф.И.О.)