Приложение к Приказу от 24.09.2009 г № 678-ПР Направление

Направление в минздравсоцразвития рк для получения высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских учреждениях, участвующих в государственном задании по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета

    3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
    4. Дата рождения ________________________________________________________
    5. Адрес постоянного места жительства____________________________________
    6. Место работы, должность_______________________________________________
    7. Код диагноза по МКБ:
    8. Обоснование направления: Заключение Врачебной комиссии
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
                           (указать N ____ дату)
Руководитель медицинской организации
(или уполномоченное должностное лицо)                    ____________________
по месту наблюдения и (или) лечения больного                    (ПОДПИСЬ)
"__" ___________ ____ г
МП