Приложение к Приказу от 24.09.2009 г № 678-ПР Направление
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения _____________________________________________________________________________
На обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, номер и серия
_____________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания________________________________________
(почтовый адрес фактического
_____________________________________________________________________________
проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии)_________________________
_____________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_____________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ____________________________________
(почтовый адрес места
_____________________________________________________________________________
жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя_________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна)
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________
зарегистрированы ____________________________________________________________
(N Талон на оказание ВМП)
Принял
__________________________ ____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
________________________________________________________________Линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________
(N Талон на оказание ВМП)
Принял
__________________ ________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)