Приложение к Приказу от 24.09.2009 г № 678-ПР Направление
Инструкция о порядке заполнения выписки из медицинской карты амбулаторного больного
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного должна содержать в краткой форме историю настоящего заболевания, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписка выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в ЛПУ, второй и третий выдается на руки больному для представления в Министерство здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия. Выписка подписывается руководителем ЛПУ или его заместителем, заведующим отделением и лечащим врачом с расшифровкой фамилий, заверяется круглой печатью и угловым штампом ЛПУ.
Клинический диагноз записывается в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.
Жалобы больного записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию.
В анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
Объективный статус должен быть информативным, кратко по всем органам и системам, доступным осмотру, содержать данные, имеющие клиническое значение, патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.
В графе "Данные лабораторных исследований" отражают общий анализ крови, общий анализ мочи и анализы, имеющие клиническое значение, отражающие представления о больном.
В графе "Данные инструментальных исследований" отражают данные флюорографии, электрокардиографии, исследований, имеющих клиническое значение, отражающие представления о больном.
Графа "Консультации специалистов" должна содержать специальность консультанта, дату осмотра, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
В графе "Лечение" краткое представление характера проведенного лечения.