Приложение к Закону от 01.10.2007 г № 376-III-З Закон

Подписной лист референдума республики калмыкия ____________________________________________________________ (наименование муниципального района, городского округа, где собираются подписи граждан Российской Федерации)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Республики Калмыкия

Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Республики Калмыкия

    Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем инициативу  проведения референдума
Республики Калмыкия по вопросу (вопросам):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя и отчество

Дата (число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
       (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес мест жительства,
        серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
       паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
                  его органа), лица, собиравшего подписи)
                       ___________________________________
                               (подпись и дата)
     Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по   проведению
референдума
_____________________________________________________________________________
     (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной
                        группы по проведению референдума)
                       ___________________________________
                               (подпись и дата)