Приложение к Приказу от 09.08.2016 г № 192-П Административный регламент
Форма акта
Изображение герба Республики Калмыкия
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
АППАРАТ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
358000, г. Элиста, ул. Пушкина, 18
тел. (884722) 3-42-33, факс (884722) 3-42-43
E-mail: ap@rk08.ru
__________________________ "___" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
Экз. N _________
АКТ N __________
проверки соблюдения законодательства в сфере
______________________________________________
По адресу/адресам:
______________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании распоряжения агентства государственной противопожарной
службы и гражданской защиты
Архангельской области от ___________________ N ________, была проведена
__________________________________________________________________ проверка
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
в отношении:
1.1. Юридического лица:
Наименование юридического лица (полное и сокращенное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________________
ОГРН, ИНН, КПП ________________________________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об отнесении юридического лица к субъектам малого
предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):
___________________________________________________________________________
(относится/не относится, критерии отнесения)
Руководитель __________________________________________________________
Номер контактного телефона ____________________________________________
1.2. Индивидуального предпринимателя, гражданина:
Фамилия _______________________________________________________________
Имя _____________________________ Отчество ____________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН _____________________________________________________________
Банковские реквизиты __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об отнесении индивидуального предпринимателя к субъектам
малого предпринимательства (малым предприятиям или микропредприятиям):
___________________________________________________________________________
(относится/не относится, критерии отнесения)
Номер контактного телефона ____________________________________________
2. Дата и время проведения проверки:
"____" _______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _____________
"____" _______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность _______________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
(рабочих дней/часов)
3. Акт составлен Аппаратом Правительства Республики Калмыкия.
4. С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
5. Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
6. Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)
проверку; в случае привлечения к участию в проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименования органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
7. При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки
члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
8. В ходе проверки установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в сфере
__________________________________________________________________________:
Акт проверки составлен на ____ листах в 2 экземплярах.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
_________________________ _____________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя, гражданина,
его уполномоченного представителя)
или
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического
лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя, гражданина
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы:| N | Наименование приложения |
(к акту проверки прилагаются (при наличии)
протоколы отбора образцов
продукции, проб обследования объектов окружающей среды, протоколы или
заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения
работников юридического лица, работников индивидуального предпринимателя,
на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных
требований, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные
с результатами проверки или их копии)
Подписи лиц, проводивших проверку:
_______________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми
приложениями
получил(а): __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя,
гражданина, его уполномоченного
представителя)
"____" ______________ 20___ г. ____________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
__________________________________________
(подпись уполномоченного должностного
лица (лиц), проводившего проверку)