Приложение к Постановлению от 24.06.2014 г № 244
Руководителю (начальнику) ______________________
_______________________________________________,
________________________________________________
от гр. _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия _______ номер ___________________
Выдан: дата _________ кем ______________________
________________________________________________
гражданство ____________________________________
Постоянно проживающего(ей) по адресу: __________
________________________________________________
Временно проживающего(ей) по адресу: ___________
________________________________________________
с __________ 20___ г. ____ по _________ 20___ г.
СНИЛС___________________________________________
ИНН _________________________, тел._____________ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта.
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три
последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления:| N п/п | ФИО | Дата рождения | Степень родства | Место работы, учебы | Доходы |
Сообщаю о дополнительных доходах семьи: ______________________________
_________________________________________________________________________.
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок,
акции, автомобиль и др.)
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности: _________
_________________________________________________________________________.
Сведения о получении государственной социальной помощи в виде
предоставления социальных услуг: _________________________________________
_________________________________________________________________________.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
заключение социального контракта:
1. _________________________________ _______________ (подпись)
2. _________________________________ _______________ (подпись)
3. _________________________________ _______________ (подпись)
4. _________________________________ _______________ (подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление
документов с заведомо неверными сведениями. Против проверки представленных
мною сведений и посещения семьи представителями социальной защиты
населения не возражаю.
В случае наступления обстоятельств, являющихся основанием для
прекращения предоставления государственной социальной помощи на основании
социального контракта (увеличение дохода, смерть или изменение места
жительства одного из членов семьи, лишение родительских прав и другие),
обязуюсь в течение 14 дней со дня наступления данных обстоятельств
сообщить о них.
Перечень документов прилагается.
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
6. ___________________________________________________________________
Дата "_____"_____________20___г. Подпись заявителя _________________
--------------------------------------------------------------------------
Заявление-согласие
Я, __________________________________________________________, паспорт
серия ________,номер ___________, выданный________________________________
"_____" _____________ ______ года, в соответствии с Федеральным законом от
27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку
моих персональных данных оператору - ____________________________________,
(наименование учреждения)
расположенному по адресу:
_________________________________________________________________________.
Цель обработки персональных данных: предоставление мер социальной
поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации и
Республики Калмыкия.
Перечень действий: оператор вправе осуществлять все действия
(операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, обрабатывать персональные данные любым способом с использованием
средств автоматизации, а также без таковых.
Также я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных
данных, указанных выше: должностным лицам территориальных отделений ПФР,
кредитным учреждениям, отделениям ФГУП "Почта России", учреждениям медико-
социальной экспертизы, организациям образования, здравоохранения, службам
занятости населения, органам местного самоуправлениям, комиссиям по делам
несовершеннолетних, общественным и иным заинтересованным организациям для
оказания государственной социальной помощи на основании социального
контракта.
Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных
данных и ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты
персональных данных.
Все перечисленные выше персональные данные предоставлены мною
оператору лично.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок
хранения моего личного дела.
Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на
основании моего письменного заявления или заявления моих законных
представителей.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных оператор обязан прекратить их
обработку.
"______" ____________ 20____ г. __________________
(подпись)
--------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление,
выдаваемая учреждением гражданам при приеме
документов на оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта
Заявление гражданина _____________________________________________________
и прилагаемые документы для оказания государственной социальной помощи на
основании социального контракта __________________________________________
приняты учреждением ______________________________________________________
____________________________________________ "____" ___________ 20____ г.,
регистрационный N ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление)