Приложение к Приказу от 31.01.2013 г № 98 Положение

Апелляция о несогласии с выставленными баллами по гиа

┌──┬──┐

предмет

код                      наименование
Сведения об участнике ГИА:

Фамилия

Имя

Отчество

┌──┬──┬──┬──┬──┐
личность

(паспорт)                                       серия                номер

Регион______________________________

код

Образовательноеучреждение___________________________

код

┌──┬──┬──┬──┐
проведения ГИА

Пункт________________________Аудитория

код
Заявление
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГИА по _______________,
так как, по моему мнению, данные  мною  ответы  на  задания  были  оценены
(обработаны) неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию

вмоемприсутствии
безмоегоприсутствия(заочно).

┌──┬──┐  ┌──┬──┐

../_________________/__________________/

          подпись              ФИО
__________________________________________________________________________
Дата объявления результатов ГИА:

┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐
номер в

		.

.Регистрационный

муниципальной
Заявление принял:                          конфликтной
комиссии
/_____________________/
должность
/_____________________/______________________/
подпись                ФИО

┌──┬──┐  ┌──┬──┐

..