Приложение к Закону от 19.11.2012 г № 391-IV-З
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Калмыкия ____________________________________________________________
| Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Главы Республики Калмыкия | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Главы Республики Калмыкия |
| Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву |
| (наименование должности, фамилия, имя, отчество Главы Республики Калмыкия) |
| Подписной лист удостоверяю: |
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) |
| Уполномоченный представитель инициативной группы |
| (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) |
| Специальный счет фонда голосования по отзыву Главы Республики Калмыкия N |