N п/п | Заявитель, ИНН | Сумма затрат на организацию групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста и иных подобных им видов деятельности по уходу и присмотру за детьми, руб. | За период С "__"____ 20__г. по "__" ____ 20__г. | Сумма субсидии, подлежащая выплате, руб. |
Итого: _________________________ Дата, подпись