Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1247

                               Начальнику отдела по опеке и попечительству
                               Управления образования Мэрии города Элисты
                               от  _______________________________________
                               проживающего(ей) по адресу:  ______________
                               ___________________________________________
                               телефон:  _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить  меня  опекуном (попечителем)  (исполняющим)(ей)  свои
обязанности безвозмездно) над несовершеннолетним(ей)
_________________________________________________________________________,
___________________________________________________________ года рождения,
в связи с тем, что  ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    К уголовной и  административной ответственности не  привлекался(лась).
С медицинским состоянием ребенка ознакомлен(а).   С  обязанностями опекуна
(попечителя) ознакомлен(а), обязуюсь выполнять.
"__" __________ 20__ год                                           Подпись