Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1252 Анкета

Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью раздел 1 (заполняется гражданином)

    Сведения о гражданине (на дату заполнения) ___________________________
__________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
    Пол ____ Дата рождения _______________________________
                            (число, месяц, год рождения)
    Место рождения _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
              (республика, край, область, населенный пункт)
    Гражданство __________________________________________________________
    Семейное положение ___________________________________________________
    Место жительства и (или) место пребывания ____________________________
__________________________________________________________________________
                       (с указанием почтового индекса)
    Номер контактного телефона (факса) ___________________________________
__________________________________________________________________________
                      (с указанием междугородного кода)
    Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
__________________________________________________________________________
                                  (вид документа)
    Серия ___________________ Номер ___________________
__________________________________________________________________________
                      (кем и когда выдан)
    Заключение о возможности быть  усыновителем,  опекуном  (попечителем),
приемным  родителем  (заключение  об условиях  жизни  и  возможности  быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ____________________
__________________________________________________________________________
                          (наименование органа)
    Дата _______________ Номер ________________________________
    Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал  бы  усыновить,
принять   под  опеку  (попечительство),   в   приемную    семью    (нужное
подчеркнуть)
    Пол ______ Возраст от _______________ до ____________ лет
    Состояние здоровья _______________________________________________
    Внешность: цвет глаз ________ цвет волос ________
    Иные пожелания __________________________________________
    Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью _______________________________________________________________
    "_____" _________ 20__ г.
    подпись гражданина