Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1252 Акт

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

    Дата обследования "____" _________ 20__ г.
    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни
_________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________
                             дата рождения)
    документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
__________________________________________________________________________
                              (когда и кем выдан)
    работающего в ________________________________________________________
                   (место работы с указанием адреса и рабочего телефона)
    в должности ___________________________________________, проживающего:
адрес (по месту регистрации) ____________________________________________,
_________________________________________________________________________,
адрес (по месту пребывания) ______________________________________________
    Обследованием установлено:
    Жилая площадь, на которой проживает _________________________________,
__________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
составляет ______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
______ кв. м, ______ кв. м, _____ кв. м. на ______ этаже в _______ этажном
доме.
    Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.;  в  нормальном
состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты  сухие,   светлые,    проходные,
количество окон и прочее)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Благоустройство дома и жилой площади (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой   площади      (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
    Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для  игр,  занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке  и
проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственн. отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади

    Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ________________
__________________________________________________________________________
              (характер взаимоотношений между членами семьи,
__________________________________________________________________________
           особенности общения с детьми, детей между собой,
__________________________________________________________________________
            отношение родственников к временной передаче ребенка
                          (детей) в семью и т.д.)
    Дополнительные данные обследования ___________________________________
__________________________________________________________________________
    Условия жизни гражданина,   постоянно   проживающего   на   территории
Российской Федерации
__________________________________________________________________________
                 (удовлетворительные/неудовлетворительные
__________________________________________________________________________
                    с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________
______________________________  ______________    _________________
(руководитель органа опеки и      (подпись)           (Ф.И.О.)
     попечительства)
                                                 М.П.