Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1252
Начальнику отдела по опеке и попечительству
Управления образования Мэрии города Элисты
(Ф.И.О.) __________________________________
от ________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _______________
___________________________________________
телефон: __________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ БЫТЬ УСЫНОВИТЕЛЕМ
Я, __________________________________________________________________,
"__" _________ года рождения, прошу выдать заключение о возможности быть
усыновителем (приемным родителем).
Материальные возможности, жилищные условия и состояние здоровья
позволяют мне быть усыновителем. В родительских правах по суду не
ограничен(на) и не лишался(ась), от обязанностей опекуна
не отстранялся(ась).
Я работаю ____________________________________________________________
Необходимо указать место работы, должность. Если заявитель пенсионер,
то указывается вид пенсионного обеспечения, имеющиеся льготы. Если
заявитель не работает, то указываются причины, а также источник
существования.
Супруг(а) работает ___________________________________________________
(Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой имеется))
Проживаю в ___________________________________________________________
Дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное,
коммунальное/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей и жилой площади,
количество комнат; принадлежность жилья: муниципальный
фонд/ведомственная/приватизированная/частная собственность.
Совместно со мной проживают: _________________________________________
Указываются все фактически проживающие с заявителем лица и степень их
родства заявителю, род их занятий.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее _________________________
__________________________________________________________________________
Указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации
успешности выполнения им роли усыновителя: образование, опыт воспитания
детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками
и т.п.
Дата ______________ ____________________________
(подпись заявителя)
Супруг, другие совместно проживающие члены семьи не возражает(ют)
против
________________________________________
(Ф.И.О. супруга)
________________________________________
(подписи супруга, других членов семьи)