Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1252 Административный регламент

Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина, желающего принять ребенка в семью под опеку (попечительство), усыновление (удочерение) или стать приемным родителем

Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________
Домашний адрес: ____________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать
Терапевт	Не выявлено Выявлено
Инфекционист	Не выявлено Выявлено
Дерматовенеролог	Не выявлено Выявлено
Фтизиатр	Не выявлено Выявлено
Невропатолог	Не выявлено Выявлено
Онколог	Не выявлено Выявлено
Психиатр	Не выявлено Выявлено
Нарколог	Не выявлено Выявлено
RW	Не выявлено Выявлено
ВИЧ (ф. 50)	Не выявлено Выявлено

Главный врач _______________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
Примечание: в графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено", "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ от 01.05.1996 г. N 542.