Приложение к Приказу от 04.05.2012 г № 455

Апелляция о нарушении установленного порядка проведения гиа

Регистрационный номер в муниципальной конфликтной комиссии

┌──┬──┐                                                     ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

РегионДата..

код                                                        число   месяц    год

┌──┬──┬──┬──┐
__________________________________________

ППЭАудитория

код

Предмет

         __________________________________________
код

Образовательноеучреждение
_______________________________________________

код               участника ГИА

Сведения об участнике ГИА

Фамилия

Имя

Отчество

┌──┬──┬──┬──┬──┐
(паспорт)

серия                 номер

Заявление

Прошу муниципальную конфликтную комиссию рассмотреть мою апелляцию о
нарушении установленного порядка проведения государственной (итоговой)
аттестации.
Содержание претензии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Указанный факт существенно затруднил для меня выполнение экзаменационных
заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.
/_________________/________________________/
подпись                 ФИО
Апелляцию принял уполномоченный
представитель РЭК              /_________________/_________________________/
подпись                    ФИО

┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐                    ┌──┬──┐

..Времячасмин

число   месяц    год