Приложение к Приказу от 23.04.2012 г № 88-П

    Иск. от N ___________________
    Поступило в Министерство
    по строительству, транспорту и дорожному
    хозяйству Республики Калмыкия
    ____________ N ______________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                     на перевозку опасных, тяжеловесных и (или)
                    крупногабаритных грузов по автомобильным
                     дорогам общего пользования регионального
                    или межмуниципального значения Республики Калмыкия
    Наименование, адрес и телефон организации, подавшей заявление ________
__________________________________________________________________________
    Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Наименование, адрес и телефон получателя груза _______________________
__________________________________________________________________________
    Маршрут движения _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
            (начальный и конечный пункты с указанием улицы в городе)
    Вид перевозки ________________________________________________________
                        (международная, межрегиональная, местная)
    Вид необходимого разрешения: _________________________________________
                                         (разрешение, согласование)
    Разовое на одну поездку 1 на срок с _________________ по _____________
    На срок 2 с _________ по ____________ на количество поездок __________
    Характеристика груза: наименование 3 _________________________________
    Габариты: длина (м) 4 __ ширина (м) 5 __ высота (м) 6 __ вес (т) 7 ___
    Количество автопоездов 8 _____________________________________________
                            Параметры автопоезда
    Марка(и) тягача(ей) 9 ______________ Номерной знак 10 ________________
    Марка(и) прицепа(ов) 11 _____________ Номерной знак 12 _______________
    Расстояние между осями (м) 13 1 __2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8
    нагрузки на оси (т) 14 _______________________________________________
    количество осей 15 _________ полная масса (т) 16 ________, в том числе
    тягача (т) 17 _______________, порожнего прицепа (т) 18 ______________
    габариты автопоезда: длина (м) 19 __ ширина (м) 20 __ высота (м) 21 __
    радиус поворота с грузом (м) 22 ______________________________________
    Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/ч) 23 ________________
    Вид сопровождения ____________________________________________________
                            (марка автомобиля, модель, номерной знак)
    Оплату гарантируем: (Банковские реквизиты) ___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Лицо, управляющее транспортным средством _____________________________
__________________________________________________________________________
                             (Фамилия И.О.)
    Лицо, управляющее автомобилем сопровождения __________________________
__________________________________________________________________________
                             (Фамилия И.О.)
    Лицо, подавшее заявление _____________________________________________
____________________________ _______________ _____________________________
    (должность)                 (подпись)         (Фамилия И.О.)
    Лицо, ответственное за перевозку _____________________________________
____________________________ _______________ _____________________________
    (должность)                 (подпись)         (Фамилия И.О.)
                                  М.П.
    Р.S. Настоящий бланк заполняется только печатным машинописным текстом