Приложение к Приказу от 28.03.2012 г № 237-ПР
______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства здравоохранения
и социального развития РК)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал
__________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
______________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
______________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
______________________________________________________________________
7. Адрес места жительства ________________________________________________
______________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
_______________________________________________________________________
фактического проживания)
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
_____________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое
лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский (семейный) капитал в связи с
рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ребенка,
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее
______________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)
______________________________________________________________________________
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении
своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Об ответственности за достоверность
представленных сведений предупреждена (предупрежден). К заявлению прилагаю следующие
документы:
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
____________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)
______________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина)________________________________________
зарегистрированы ___________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
___________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)