Приложение к Приказу от 17.02.2012 г № 136-ПР Образец
рекомендуемый образец
Наименование учреждения_______________________________________
Специальность_________________________________________________
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Год рождения ____________________________3. Пол _______________________________
4. Сведения об образовании ______________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура,
клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
| Вид образования курса обучения | Год обучения | Место обучения | Названия цикла |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)
с ___________________по ___________________ _____________________________
(должность, наименование
учреждения, местонахождение)
с ___________________по ___________________ _____________________________
(должность, наименование
учреждения, местонахождение)
с ___________________по ___________________ _____________________________
(должность, наименование
учреждения, местонахождение)
с ___________________по ___________________ _____________________________
(должность, наименование
учреждения, местонахождение)
с ___________________по ___________________ _____________________________
(должность, наименование
учреждения, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________________________________лет.
8. Специальность ______________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________________________________лет.
10. Другие специальности _________________ Стаж работы ______________лет.
11. Квалификационная категория по специальности
_____________________________________________________________________________
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13. Ученая степень
_____________________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
______________________________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
______________________________________________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
______________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
______________________________________________________________________________
17. Знание иностранного языка
_______________________________________________________________________________
18. Почетные звания
_______________________________________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон
_______________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста: Результативность деятельности специалиста, деловые и
профессиональные качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений,
практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям,
знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной
компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы
специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные
методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Руководитель организации ________________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной
деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен (врача/медсестра):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________ __________________________
(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой программы ____________________________________________
24б. Результат по тестовым заданиям ____________% ________
25. Результат собеседования по специальности _______________________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует ____________________________________квалификационной категории
(указать какой)
б) не соответствует квалификационной категории
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________________________квалификационную
(указать какую)
категорию по специальности ____________________________________________________
(указать какой)
26.2. Подтвердить ___________________________________________квалификационную
(указать какую)
категорию по специальности_________________________________________________
(указать какой)
квалификационную _________________________________________________________
(указать какую)
категорию по специальности _________________________________________________
(указать какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
по специальности
____________________________ _________________________
(указать какой) (указать какой)
27. Специалисту ____________________________ выдано удостоверение N _______________
(фамилия, имя, отчество)
о присвоении ___________________________________________________квалификационной
(указать какой)
категории по специальности _______________________________________________
(указать какой)
"__" __________________ 20__ г.
(дата выдачи документа о присвоении
квалификационной категории)
Ответственный секретарь ____________________________________________________