Приложение к Приказу от 23.01.2012 г № 48 Положение

Апелляция о нарушении установленного порядка проведения гиа

Регистрационный номер в муниципальной конфликтной комиссии

┌───┬───┐                                       ┌───┬───┐ ┌───┬───┐

Регион_________________________Дата

число   месяц
год

┌───┬───┬───┐

			ППЭ ____________________________ Аудитория

код

Предмет___________________________

код

Образовательноеучреждениеучастника

 ГИА ________________________________________________
код
Сведения об участнике ГИА

Фамилия

Имя

Отчество

┌───┬───┬───┬───┬───┐
личность                                    
(паспорт)

серия                  номер
Заявление
Прошу муниципальную конфликтную комиссию   рассмотреть  мою  апелляцию  о
нарушении   установленного  порядка  проведения  государственной  (итоговой)
аттестации.
Содержание претензии:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Указанный факт существенно затруднил для меня выполнение  экзаменационных
заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.
/_________________  /___________________/
подпись            ФИО
Апелляцию принял уполномоченный
представитель РЭК    /_________________ / _________________________ /
подпись                  ФИО

┌───┬───┐ ┌───┬───┐ ┌───┬───┐             ┌───┬───┐

..Времячасмин

число     месяц     год