Приложение к Приказу от 23.01.2012 г № 48 Положение

Апелляция о несогласии с выставленными баллами по гиа

┌───┬───┐

предмет

код                     наименование
Сведения об участнике ГИА:

Фамилия

Имя

Отчество

┌───┬───┬───┬───┬───┐

(паспорт)                                  серия                 номер

Регион______________________________________РМО________________________________

код
Поселок (село) ____________________________________________________________________

образовательноеучреждение__________________________________________

код

┌───┬───┬───┬───┐

ПунктпроведенияГИА___________________________Аудитория

код
Заявление
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГИА по __________________,
так как, по моему мнению,  данные  мною  ответы  на  задания  были  оценены /
обработаны неверно.
(нужное подчеркнуть)
Прошу рассмотреть апелляцию

вмоемприсутствии
безмоегоприсутсвия(заочно)

┌───┬───┐  ┌───┬───┐
.       .

___________________/_____________________/

            подпись               ФИО
Дата объявления результатов ГИА:

┌───┬───┐  ┌───┬───┐

..

Заявление принял:                    Регистрационный   
номер в

________________________________         муниципальной
должность                          конфликтной
комиссии
/ ______________ / ____________ /
подпись           ФИО

┌───┬───┐  ┌───┬───┐
. .