Приложение к Административный регламент от 17.01.2012 г № 25ПР Карточка

Карточка личного приема гражданина

                 Карточка личного приема гражданина

Фамилия           ________________________________________________________
	
Имя               ________________________________________________________
	   
Отчество          ________________________________________________________
	 
Адрес             ________________________________________________________
	
Данные паспорта   ________________________________________________________
	 
Дата приема       ________________________________________________________
	
Содержание просьбы _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________


Кто проводил прием _______________________________________________________	
                                 Ф.И.О., должность

Принято письменное обращение. Направлено в _______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________	

________________________________________________ "__" _________ 20__ г. 

Регистрационный N ________________________________________________________
	
Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе отказано, 
даны необходимые разъяснения, выдано предписание и тому подобное).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Примечание (заполняется для внесения при необходимости дополнительных 
сведений, имеющих принципиальное значение)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________