Приложение к Решению от 10.01.2012 г № 11/49 Сообщение
Примерная форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав участковой избирательной комиссии
В Яшалтинскую территориальную
избирательную комиссию
От гражданина Российской Федерации
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________
(наименование субъекта
права внесения
предложения)
___________________________________
для назначения в состав участковой
избирательной комиссии с правом
решающего голоса
___________________________________
(наименование участковой
избирательной комиссии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом __________________________________
(наименование УИК)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Закона Республики Калмыкия "Об избирательных
комиссиях, комиссиях референдума Республики Калмыкия", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных права и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения ______________________
(число, месяц, год)
Место рождения __________________________________________________________
Имею гражданство Российской Федерации
вид документа ___________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина,
серия и номер)
место работы ____________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
_____________________________________________________________________________
при их отсутствии род занятий, является ли государственным служащим
указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _____________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
_____________________________________________________________________________
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании
и ученой степени в области права)
адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта РФ,
_____________________________________________________________________________
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
________________________ ______________________
(подпись) января 2012)