Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 3145

Начальнику управления городского хозяйства
и административно-технического контроля
Мэрии г. Элисты
от _______________________________________________________________________
                  (Фамилия, имя, отчество лица, взявшего
                на себя обязанность осуществить погребение
                      умершего в родственную могилу)
Паспортные   данные  лица,   взявшего  на  себя   обязанность  осуществить
погребение умершего:
Серия _________ N _____________ выдан "____" ____________ г.
Кем выдан ________________________________________________________________
Прописан по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
тел. _____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить произвести погребение умершего "____" _______ 20__ г.
__________________________________________________________________________
                         (Ф.И.О. умершего полностью)
__________________________________________________________________________
в родственную могилу ранее умершего(ей) __________________________________
                                           (Ф.И.О. ранее умершего(ей))
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                      (данные свидетельства о смерти)
 и являющегося(щейся) ____________________________________________________
                                 (указать степень родства
__________________________________________________________________________
                     по отнош-ю к ранее умершему(ей))
оформить  документы  на  отвод участка (выдать  разрешение на захоронение)
для захоронения __________________________________________________________
                       указать: гроба с телом или урны с прахом
_______________________________ на городском кладбище ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
           указать кладбище: в районе противочумной станции или
                         в районе пер. Родниковый
Приложение:
    1) Свидетельство  о смерти  из ЗАГСА   (мед. свидетельство  о  смерти)
  N  ____  от  "___"  _______ 20 ___ г. на имя
__________________________________________________________________________
    2) Свидетельство о смерти из ЗАГСа (мед. свидетельство о смерти) ранее
умершего(шей)  ______________ N ____ от "___" _______ г.
    3) Документ, подтверждающий факт родственных отношений
__________________________________________________________________________
"___" _________ 20___ г.                                                              .
______________________
      (подпись)