Приложение к Постановлению от 27.12.2011 г № 3145

Начальнику управления городского хозяйства
и административно-технического контроля
Мэрии г. Элисты
от _______________________________________________________________________
                (Фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя
               обязанность осуществить погребение умершего)
Паспортные   данные  лица,  взявшего   на   себя  обязанность  осуществить
погребение умершего:
Серия ____________ N ______________ Выдан "___" ____________ г.
Кем выдан ________________________________________________________________
Прописан по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
тел. ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать умершего(ую) "___" ________ 20__ г.
__________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О. умершего полностью)
в книге регистрации захоронений  и  оформить  документы  на  отвод участка
(выдать  разрешение на захоронение) для захоронения
__________________________________________________________________________
                       указать: гроба с телом или урны с прахом
_________________________________ на городском кладбище __________________
__________________________________________________________________________
           указать кладбище: в районе противочумной станции или
                        в районе пер. Родниковый
                                                               Приложение:
    1) Свидетельство о смерти  из  ЗАГСА  (мед. свидетельство   о  смерти)
N _______  от  "___"______________ 20 ____ г.
на имя ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    2) __________________________________________________________________.
"___" _________ 20___ г.
________________________
      (подпись)