Приложение к Приказу от 27.07.2011 г № 738-ПР Правила

Форма медицинского заключения медицинское заключение о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

                     от "__" _________ 20__ г. N ______
    Выдано
_____________________________________________________________________________
             (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
_____________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования _____________________________
____________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
подозреваемого (обвиняемого) в совершении   преступления,  предусмотренного
статьей (статьями) __________________________________________________________
__________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,
содержащегося под стражей в _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
        (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
    Медицинское освидетельствование проведено на основании направления ______
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
  (сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей,
                           выдавшем направление)
    Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
    Результаты медицинского освидетельствования: ____________________________
_____________________________________________________________________________
                (краткий анамнез, результаты обследований)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Врачебной  комиссией  по  результатам  медицинского освидетельствования
установлено <*>:
    наличие   (отсутствие)  заболевания,  включенного  в  перечень  тяжелых
заболеваний,   препятствующих  содержанию  под  стражей  подозреваемых  или
обвиняемых в совершении преступлений
    необходимость дополнительного обследования
_____________________________________________________________________________
       (указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии
_____________________________________________________________________________
     с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования
_____________________________________________________________________________
                           и срок их проведения)
Председатель комиссии _____________  ________________________________________
                        (подпись)                  (ф.и.о.)
Члены комиссии:
______________   _______________________________
   (подпись)                (ф.и.о.)
______________   _______________________________
   (подпись)                (ф.и.о.)
         Место печати
--------------------------------

<*> - Ненужное зачеркнуть.